案例一：泄瀉  

匯報病史： 吳 X X，女，7 個月余，2017年2 月8 日下午診?；純撼錾?2 個月之內大便比較正常。后因喂養(yǎng)不當，而致泄瀉。初為水樣便，夾不消化之食物。服藿香正氣散 2 劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。5 個月來，用保和丸、參苓白術散、附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯、四神丸等湯劑，并用中藥軋細敷臍，仍然泄瀉不止。9 天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為“單純性消化不良”。經(jīng)連續(xù)輸液、抗感染、服收斂止瀉藥 3天，病情仍無好轉。刻診：患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤澤；日瀉10—20 次，上午瀉下次數(shù)最多，糞質如鴨溏，無特殊臭味；飲食尚可，小便略少，舌質淡，苔白少津，指紋呈淡青色。

宜綜合七味白術散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一復方治之：潞黨參10g，白術10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，廣木香6g，生甘草10g，生山藥60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鶴草30g.煎服法：冷水浸泡10 分鐘，文火煮沸1 小時，濾取藥液200ml，加白糖令適口，分5 次喂服，每隔1 小時喂1 次。西醫(yī)治療措施照舊。

二診（2 月9 日中午）：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，爾后又解3 次，仍是溏類，但比以往稍干。

效不更方，上方再服 1 劑。

三診（2 月10 日下午）：泄瀉止。今日大便1 次，完全成形?；純褐赶沧套痰溃?ldquo;5 個月來從未解過1 次這樣正常的大便”。又予善后方藥.

2月后追訪，知其出院之后，泄瀉一直未復發(fā)，身體漸漸胖壯。

辨證論治

秦小剛：我一直在思考病機問題。本例泄瀉的主要病機是什么呢？

王耀峰：久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。

邱薇：本例久瀉傷脾氣及脾陽的癥狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。但傷陰之癥幾乎沒有。如真的久瀉傷陰，必然出現(xiàn)小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等癥征。

王耀峰：傷陰之象不明顯的主要原因是長時間輸液。我認為，輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強機體耐受力，但有時又可能掩蓋一些真實病情。現(xiàn)在臨床上已很難見到溫病學家所描述的溫熱病營血分證侯的典型舌象和體征，其主要原因也在于此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否？如本例久瀉患兒，除了唇欠潤澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型癥征。故其存在傷脾陰的病機，主要是從病史及治療經(jīng)過來綜合考慮的。

王遠：我看過雜志上不少有關脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便干燥。本例脾陰既傷，為什么還泄瀉不止呢？

王耀峰：我認為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號的。因為泄瀉總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然泄瀉不止。且脾陰愈傷，脾氣愈虛（經(jīng)言“陰虛則無氣”），則脾之運化與轉輸之功亦愈差，泄瀉必愈甚；反之亦然。這就是惡性循環(huán)。根據(jù)患兒泄瀉病史、治療經(jīng)過和現(xiàn)癥，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。

秦小剛：本例患兒泄瀉達5 個月之久，除使用西藥外，還反復使用過散寒、消導、健脾、溫陽、止?jié)戎兴?，仍然泄瀉不止。今老師用七味白術散加味，此平淡的方藥，竟然1 劑知，2 劑已，憑我有限的閱歷，實在有點感到意外。

王耀峰：不要理解成“七味白術散加味”。因為我用的是復方。這個復方中包含有七味白術散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯4 首方子。更值得指出的是：這個復方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白術散。

秦小剛： 但“七味白術散加味”與七味白術散合其他3 首方子，說的是一回事。

王耀峰：怎么是一回事呢？前者是指七味白術散加上一些單味藥物，后者則否。大家知道，單味藥物一般是針對具體癥狀而加用，而處方則是針對病機而設的。

邱薇：按王主任的思路，本例久瀉的病機是個復合病機，所以要用復方來綜合治療。老師所用的復方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對七味白術散知之不多；至于滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下？

王耀峰：七味白術散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載于宋。錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。本書謂此方“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實并宜服”。方中內寓四君子湯補脾氣，藿香、廣木香降泄?jié)彡?，葛根升騰清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故泄瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。但本例久瀉達 5 個月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載近賢張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》。至于仙桔湯即仙鶴草、桔梗2 味藥。這是朱良春老中醫(yī)治療久瀉的經(jīng)驗用藥。我借用來加入當用的復方之中罷了。附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這2 味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。

 

案例二：盜汗

張 X，女，5 歲，2016 年9 月15 日初診。

患兒盜汗 2 年。夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。捫之汗冷而粘。有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠?？诟上诧?，納差，大便干燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。西醫(yī)認為營養(yǎng)不良，鋅元素缺乏，但久治無效。又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮(zhèn)攝藥物 20 余劑亦乏效。張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g， 白術 10g，生雞內金6g，大力子6g，白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g.6 劑。

二診（9 月27 日）：服藥2 劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6 劑遂止。納轉佳，口不干，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。

處方：生山藥 900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1 個月。

半年后隨訪，夜熱盜汗一直未復發(fā)，面容、黑睛轉正常。

辨證論治

胡月媛：醫(yī)書上說盜汗多屬于陰虛，這是有道理的。因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬于陰虛嗎？

王耀峰：首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。如《丹溪心法》所說，“盜汗者，謂睡而汗出也。不睡則不能汗出。方其熟睡也，湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也”。這是盜汗的概念。而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素“傷損陰血，衰憊形氣。陰氣既虛，不能配陽，于是陽氣內蒸，外為盜汗”。不論夜晚還是白天，寐（入睡）則屬陰，陰虛則陽旺，“陽加于陰謂之汗” （《素問。陰陽別論》） .證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。

杜光瑜：盜汗一癥，古今醫(yī)書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮(zhèn)攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮(zhèn)攝藥物，為什么乏效呢？

王耀峰：當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有余，而滋脾斂肝不足。用于成人尚可，用于以“脾弱肝旺”為病理特征的小兒，則不甚契合。若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續(xù)用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列癥狀，并無明顯的內熱或火旺之征；其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。據(jù)患兒癥狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證。擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。予張錫純資生湯加味

張建玉：所謂“脾弱肝旺”，是指小兒雜病的一般病理，并不是盜汗一癥的具體病理。但患兒服用滋脾斂肝、潛攝浮陽的資生湯加味后，效果確實佳良，是什么道理？

王耀峰：一般性寓于特殊性之中。盜汗一癥，固然是陰虧液耗，陽失潛藏所致，但陰陽失去平衡的根源何在呢？觀本例患兒，除了夜熱盜汗這一癥狀之外，尚伴有神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠，口干喜飲，納差，大便干燥等一系列癥狀。這一系列癥狀是可以用“脾弱肝旺”四字來概括的。所謂“脾弱”，具體言之，這里是指脾陰不足；脾陰不足，則滋生陰精的功能必然減弱，而身形困頓。所謂“肝旺”，亦具體言之，這里是指肝陰不足，肝中所藏的相火因之偏旺；肝旺，不僅乘脾，而且消耗陰精的機會亦增多。這就是患兒身形困頓與夜熱盜汗俱見的根本原因。而身形愈困頓，夜熱盜汗愈甚，反之亦熱，形成了一種惡性循環(huán)。要想切斷這種惡性循環(huán)，就必須以滋脾斂肝為主。這樣圖本以治，自然效佳。

楊雪梅：符合滋脾斂肝法度的方藥不少，為什么要獨選資生湯呢？

王耀峰：資生湯是近代名醫(yī)張錫純治療陰虛勞熱的第一方，載于《醫(yī)學衷中參西錄》第一冊。我一向認為本方的主要功效是滋補脾陰。

方中重用生山藥大滋脾陰，輔以白術健運脾氣（脾陰虛多伴脾氣虛，宜氣陰同補）；佐以生雞內金（雞之脾胃），不但取其消食腐積，更取其以脾胃補養(yǎng)脾胃；又用玄參退虛熱，大力子潤肺滑腸通便。我在原方基礎上加白芍斂肝，丹皮、地骨皮助玄參退虛熱，龍骨、牡蠣潛攝浮陽。

杜光瑜：古代醫(yī)家治療盜汗，也有從脾陰方面來考慮的嗎？

王耀峰：有。如清。陳修園治療盜汗，喜用“蓮棗馬豆湯”，方中蓮米、大棗、馬料豆便是滋補脾陰的藥物。又如清代林佩琴治療盜汗，喜用“益陰湯”，即在六味地黃湯滋補腎陰的基礎上，加麥冬、蓮米滋補脾陰，白芍、五味子斂肝，地骨皮退虛熱，燈蕊引熱下行。這 2 首處方我都做過一些臨床驗證，其療效均不如資生湯加味理想。

秦小剛：資生湯加味治療小兒盜汗，運用的機會多嗎？

王耀峰：運用機會很多。我治療小兒盜汗，幾乎必用此方加味，駕輕就熟，屢用不衰！如服數(shù)劑后盜汗減少而未全止，可加仙鶴草 30g；如盜汗兼自汗，可加黃芪15—30g.

張建玉：患兒盜汗已痊愈，還用生山藥、生雞內金做藥膳連服1 個月，是否有此必要？

王耀峰：很有必要。因為盜汗雖初愈，但患兒脾陰不足的病根仍然存在，所以必須繼續(xù)滋養(yǎng)脾陰，充實其生化之源，才能防止復發(fā)。生山藥雖是尋常服食之品，但其味甘歸脾，能大滋脾陰，且色白入肺，液濃入腎，又能潤肺滋腎；少佐生雞內金消而導之，運化其補益之力，則久服也不會產生滿悶之感；加白蔗糖令適口，患兒必喜食。張錫純治療陰氣虛損的多種疾病，常以此法善后，值得借鑒。而張氏的經(jīng)驗亦有所本——本于《內經(jīng)》“食養(yǎng)盡之”四字。這確實是一條行之有效的康復之道。

 

案例三：咽痛

患兒，男，10 歲，2018 年4 月15 日初診。

半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療 1 周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫(yī)診斷為"上焦余熱未清"，投以疏風清熱、解毒散結之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20 余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。更醫(yī)診斷為"火不歸原"，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10 余劑，亦乏效。又更一醫(yī)，認為"上焦余熱未清"之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細吞服。連服月余，咽痛如故?；純褐甘譄o策，特來商治。

現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團狀顆粒增生；右側乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。予以處方：黨參12g，白術10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g， 陳皮 10g，砂仁5g（后下），廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g.效果：服藥 3 劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點已消失。仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母 10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6 劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團狀顆粒增生已消無芥蒂。

辨證論治

王遠：俗言"咽喉病皆屬于火"，實火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之后，中醫(yī)曾予疏風清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實火，亦非虛火。

王耀峰：我早年治慢性咽炎，亦曾恪守"咽喉病皆屬于火"這一概念，而使用辛涼散風、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫熱藥。后來見一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然"我行我素"，樂此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫熱藥物。而細心揣摩日久，亦漸有會悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽，轉化為虛寒之證。更有素體陽虛，反復感受風寒而致者。經(jīng)反復觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽干而口不干；小便清長，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而復用之乏效，甚至加重。臨床上仔細詢問，注意四診合參，并不難辨識。其病機為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法方藥，可參考本案。后者治宜溫陽降逆，祛寒利咽。我曾綜合幾首古方：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g.此方內寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿意。但初用本方時，曾遇到兩個障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探法：先予半夏散及湯小其制（法夏、桂枝、甘草各3g），冷水浸泡15 分鐘，文火煮沸15 分鐘，約得藥液100ml.囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點時間，半日許服完。若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服后咽部必感舒適，而無任何副作用。這時投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破"咽喉病皆屬于火"這一根深蒂固的思維定勢。

杜光瑜：早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫熱藥，老師是怎樣悟出來的？能傳授一點"訣竅"嗎？

王耀峰：不是"喜歡"用，而是虛寒性咽炎才用。至于怎樣悟出來的，剛才都已經(jīng)講得清清楚楚了。考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證。

楊雪梅：依老師之見，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長達半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎？

王耀峰：還要"觀其脈證"，這是執(zhí)牛耳之著?；純貉拾W微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。

秦小剛：咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當以治肺為主，老師何以要主用運脾化痰的香砂六君子湯呢？

王耀峰："咽喉屬肺系"之說不確切。古人雖未嚴格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認識到，"咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……（《靈樞o 憂恚無言篇》）。而五版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學》則明確地指出"喉在前，連于氣道，通于肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系".既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內寓四君子湯健脾益氣， "加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而臏郁可開也" （《醫(yī)宗金鑒》.刪補名醫(yī)方論》） .可見本方實為脾肺同治，"培土生金"之方。再合苓桂術甘湯、甘草干姜湯溫陽化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機。

張建玉：王老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂術甘湯、甘草干姜湯運脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價值。

王耀峰：我不大贊同"例外"之說。因為例外就意味著稀少或罕見，但臨床事實并非如此。從文獻上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯（半夏、桂枝、甘草）的記載，而歷代醫(yī)家運用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽補腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗案，更不勝枚舉。

杜光瑜：但"咽喉病皆屬于火"畢竟來源于《內經(jīng)》"一陰一陽結謂之喉痹"一語，皇皇經(jīng)文，又當作何解釋呢？

王耀峰：我認為，"一陰一陽結謂之喉痹"一語，揭示了咽喉病中屬于厥陰風木（一陰）與少陽相火（一陽）交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實，所以不能反推"逆定理".其他如"二陽結謂之消，三陽結謂之膈，三陰結謂之水"等，皆宜做如是觀。

楊雪梅：咽喉病何以會出現(xiàn)虛寒之證呢？

王耀峰：一因體質使然，一因藥誤而變。所謂體質使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉歸主要由體質決定。不特指咽喉之病如此，百病皆然。對此，《醫(yī)宗金鑒o 傷寒心法要訣》曾有論述，"六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難".此論傷寒傳經(jīng)從陽化熱、從陰化寒之原委，深曉"體質病因"之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽之氣，久之則陽虛寒凝，而轉變成虛寒之證。目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起重視。

 

案例四：頓咳

患兒，男，5 歲，2018 年1 月20 日初診。

初似外感咳嗽，服金沸草散加減 4 劑無效，咳嗽日漸加重，且出現(xiàn)痙攣性嗆咳，持續(xù)咳嗽數(shù)十聲，涕淚俱出；咳嗽近尾聲時，必深長吸氣一大口，發(fā)出雞鳴樣回聲，并竭力咳出膠粘之痰涎，甚則吐出食物，1 日發(fā)作10 余次。西醫(yī)診斷為類百日咳綜合征，用西藥治療 1 周乏效。中醫(yī)診為頓咳，先予瀉白散合《干金》葦莖湯 4 劑，繼予貝母瓜蔞散合桑白皮湯3 劑，連續(xù)服藥1 周，持續(xù)性痙攣性嗆咳仍未明顯緩解。

刻診：癥如上述，精神萎頓，雙目浮腫，瞼內紅赤，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。

予處方：白芍 20g，生甘草10g，五味子6g，黃連3g，地龍10g，蟬衣10g，玄參15g，麥冬15g，北沙參15g，生牡蠣30g，貫眾15g，僵蠶10g，天竺黃12g.7 劑，

1 日1 劑。連服7 天。效果：服上方 4 劑，痙攣性嗆咳顯著緩解，服完6 劑全止，尚余1 劑未服。改用沙參麥冬湯合四君子湯以善后。

辨證論治

楊雪梅：頓咳即百日咳、類百日咳綜合征，獨見于小兒。近年來隨著百日咳菌苗接種的推廣普及，本病的發(fā)病率已大大降低，近幾年仍時有所見。該患兒百日咳桿菌陰性，診斷：類百日咳綜合征。據(jù)臨床觀察，患兒一旦發(fā)病并發(fā)生持續(xù)性痙攣性嗆咳，中西醫(yī)治療均很棘手。病情嚴重者還往往合并肺部感染（肺炎喘嗽），甚則驚厥。從理論上講，應當早期發(fā)現(xiàn)，早期隔離和及時治療，但在臨床上，至今還沒有“截斷扭轉”的方藥，病家醫(yī)家都只能眼睜睜地看著患兒逐漸進入痙咳期。

王武強：頓咳的早期癥狀與一般外感咳嗽很難區(qū)別，所以只能按外感咳嗽來治療。我就曾遇到過幾例，按外感咳嗽治療無效，遷延數(shù)日，愈咳愈頻，直至出現(xiàn)持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有特殊的深長吸氣聲和雞鳴樣回聲，方知確實是頓咳。于是按照《景岳全書》所示，用桑白皮湯（桑皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔）加減瀉肺鎮(zhèn)咳，療效不好。又轉而試用錢氏瀉白散瀉肺清熱，《千金》麥門冬湯潤燥降逆，《千金》葦莖湯清肺豁痰，效果均不滿意，真是“千方易得，—效難求”！考慮為毒傷肝腎，肝火刑肺之證。治宜養(yǎng)肝斂火，滋腎解毒，潤肺豁痰。

杜光瑜：今觀老師使用簡氏頓咳方加味治療本例頓咳，效果不錯，似有所會悟。但老師將其病機概括為“毒傷肝腎，肝火刑肺”，聽起來頗感生僻（特別是“毒傷肝腎”4 字），不知這—病機概括有何根據(jù)？

王耀峰：頓咳的典型癥狀表現(xiàn)在痙咳期：持續(xù)性痙攣性嗆咳，并伴有深長吸氣聲和雞鳴聲，甚則吐食、鼻衄、目衄，顯系肺金嚴重受戕，導致津枯液乏，痰火上升。這種連續(xù)不斷地向上沖激的邪氣到底是何物呢？換言之，人身之中，到底哪一種邪氣才有這樣大的沖激之力？我看恐怕只有肝氣和肝火才能肆虐如此。因為肝氣橫恣上逆，可以導致肝火升騰莫制（氣有余便是火）。對照《易經(jīng)》，肝屬木，于卦為震，震為雷，則肝中所藏之相火為“雷火”；因其威力強大，又名“霹靂火”，故能反侮肺金，中醫(yī)稱為“木火刑金”或肝火刑肺。

若再深入一層，雷火本來靜謐地潛藏于肝木之中，何以會浮越于外而升騰莫制呢？我個人認為，可能是由于百日咳桿菌這種邪毒秉強烈的燔灼之性，而嚴重地耗傷了肝腎的真陰（根據(jù)乙癸同源之理，肝陰傷則腎陰多傷；腎陰傷水不涵木，又可加重肝陰傷），肝腎陰傷，則肝中所藏的雷火失于滋潛，必浮越于外而刑傷肺金。這樣一種病理機制，可不可以用“毒傷肝腎，肝火刑肺”8 個字來概括，大家可以進一步探討。

張建玉：既是肝火升騰莫制，理應重劑清肝瀉火，但觀老師所用方藥，似乎并非如此，

王耀峰：肝火有實火與虛火之分，但將肝火稱作雷火之時，主要是指虛火為患，故宜乎滋之涵之潛之。況肝為將軍之官，其性剛烈，縱然兼夾實火，亦不宜使用苦寒重劑。因苦寒可能化燥而進一步劫傷肝陰，則肝火愈益升騰莫制。

故我遵師訓治療此證，恒以滋養(yǎng)肝陰，斂戢雷火為主，配合滋腎解毒，潤肺豁痰，而習用簡氏頓咳方加味：白芍、甘草配地龍、蟬衣、黃連養(yǎng)肝斂火，玄參、麥冬、生牡蠣配貫眾、僵蠶滋腎解毒；北沙參、麥冬配天竺黃潤肺豁痰。

方中還寓有三蟲湯（僵蠶、地龍、蟬衣），配合驗方蜈蚣甘草粉，解痙通絡鎮(zhèn)咳之力頗宏，所以療效較為可靠。

杜光瑜：老師用的是簡氏頓咳方的加味方，請問原方是由哪些藥物組成的？

王耀峰：原方系簡裕光老先生創(chuàng)制，是治療痙咳期的基礎方，其組成只有6 味藥：白芍15g，麥冬15g，玄參15g，五味子6g，生牡蠣30g，貫眾15g，此方創(chuàng)制于60 年代末期，簡老乃擬此方，以白芍、五味子養(yǎng)肝陰，麥冬潤肺燥，玄參、生牡蠣、貫眾滋腎解毒。藥味平淡如斯，但隨癥加味，多能很快緩解痙咳。若非親眼所見，簡直難以相信。其加減之法約有：發(fā)熱加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏樹果、白茅根；目赤或目衄加木賊草、密蒙花；嘔吐加竹茹、生赭石。

如連服 2 劑效差者，配用僵蠶、蜈蚣、地龍、蟬衣，軋為細末，蜂蜜水調服1.5g，1 日3次。簡老嘗曰：痙咳期多屬肝肺腎三臟之真陰受傷，而致肝火升騰肆虐，故用頓咳方加味之時，忌加升提、發(fā)散、苦寒、滋膩之品。遵斯訓而用之者，多歷驗不爽。

邱薇：觀老師使用頓咳方時所加之藥，是以僵蠶、地龍、蟬衣等蟲藥為主，其療效較好的主要原因恐在于此吧？

王耀峰：蟲類藥物泄熱、熄風、解痙、鎮(zhèn)咳等功效遠勝于草本之品。近現(xiàn)代擅用蟲藥的名醫(yī)當推章次公和朱良春。朱良春介紹了 3 首治療頓咳的蟲藥驗方，我都分別試用過，確實有效，除了本例用過的蜈蚣甘草粉之外，另2 首是：①頓咳散：蟬衣、僵蠶、前胡各6g，生石膏、杏仁、川貝、海浮石各4.5g，六軸子、北細辛、陳京膽各1.5g，諸藥研極細，每次1 歲服0.3g，1 日可服4～5 次（間隔3 小時），白糖開水送下。②蜂房冰糖液：露蜂房1 個，先用開水泡4～5 次，至無紅湯為止；再用清水漂幾次，用紗布包好，加水2 碗，煎數(shù)沸，再加冰糖50g，煎取藥汁，候溫頓服。但頓咳散有的藥物難配齊，故我在使用簡氏頓咳方加味之時，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。